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手机医生与网路病人

用手机“Skype”看医生,会是英国未来的看病趋势吗?图为英国“掌中家庭医师”(The GP at Hand)App。 图/Babylon GP at hand Facebook

今年年初,英国梅伊(Theresa May)政府公布了一项NHS(国民医疗保健系统)的十年计划,计划重点包括了加强小孩、老人的社区照顾工作,其中一个引起争议的措施,则是将“数位健康服务”(digital health service)纳入NHS未来运作的主流方向之一——未来民众得以受益于无远无界的网路系后入式,甘油三酯高,竹荪怎么吃统,打开智慧型手机就能看医生。

▌英国“远距医疗”的省钱挑战

在网路科技发达的今日,透过网路进行远距看诊,似乎是个跟得上时代的创举,然而这也面对不少批评,包括隔空看诊的准确性,以及是否能对弱势病人带来实质利益的质疑。

台湾关于数位远距医疗的讨论,除了回应资源的分配问题以外,也聚焦在如何开启潜在的商机。但是这个在台湾以“开源”的逻辑视之的技术,在英国形成的背景却是“节流”

在梅伊政府公布这项政策之际,NHS的执行长西门.史蒂文斯(Simon Stevens)即声称:已经沿用70年的医院约诊模式早已过时,网路看诊才能够缩小看病的经济负担,并且确保医疗资源的可近性、改善家医科(GP)诊疗的品质,同时让癌症、精神健康与心脏等慢性疾病得到更好的诊治。然而,这项美其名为“跟上网路科技时代”的政策,真正的理由或许还是来自预算的短缺。

NHS十年计划中的“数位健康服务”,引发不少争议。这项美其名为“跟上网路科技时代”的政策,推展真正的理由,或许还是来自预算的短缺。图为英国米尔顿凯恩斯大学医院。 图/路透社

▌远距医疗:预算紧缩的解方?

英国的公长春丝足医制度举世闻名,这个“看病免钱”的政策,源于政治理念偏左的工党在40年代的鼓吹。20世纪中期,英国虽然正值二次战后百废待举、资源短缺之际,NHS却仍少年达佳在工党政府的推动下正式成立。从2012年伦敦奥运开幕典礼上,600多名舞者一同演出“医护人员大战病魔”的舞码,足见英国对这个政策有多么引以为傲。

不过,在NHS甫上路之际,英国就因战后严重的资金短缺,因此在收费方案上反反覆覆。到了70年代末至80年代,原油短缺与经济萧条则使得NHS进一步面临严酷的预算不足。也因此,90年代由保守党政府主导的政策变革,让NHS部分走向自由市场的竞争逻辑,由医疗机构来管控成本,看似是个解套方式。

但是直至今日,NHS依旧面对越来越严酷的预算压力。尤其是英国整体的预算不足,迫使政府必须跟着缩减NHS的经费。

英国引以为傲的公医制度,在二战后百废待举、资源短缺之际,由工党政府推动成立。直至今日,NHS依旧面对越来越严酷的预算压力。图为NHS的重要推手安奈林.贝文(左二)。 图/NHS England

▌人力短缺造成医护品质下降

临床人员也开始提出警讯,例如有些医院因预算问题无法购置先进的影像或开刀系统,医疗仪器或救护车老有一种爱叫做放手吉他谱旧,医疗人力匮乏的问题也逐渐浮现。

一项刊登在《英国医学杂志》(BMJ)的研究即发现,相较于2001年至2010年期间,每年1.61%的护理人力的成长率,在2010至2014年间却只有0.07%,几乎仅是20分之1的人力增长,人力短缺造成整体医护雪白娇喘嘘嘘香汗淋漓品质下降,也间接导致了每年病人死亡人数比例的增加。

医疗预算的紧缩,成为英国近年来不断被提及的问题。在2017年的英国大选中,著名“工人导演”肯.洛区(Ken Loach)为工党所摄制的宣传影片中,好几位临床工作者便现身说法,批判保守党政府近年来过度地将公共预算花费在私有机构中,而导致NHS的预算不断紧缩,随之也造成医疗资源分配的不公,病人必须长时间的等待看诊,成为NHS近年来饱受批评的问题。

NHS预算不断紧缩,随之也造成医疗资源分配的不公,病人必须长时间的等待看诊,成为NHS近年来饱受批评的问题。 图/路透社

▌网路科技:医护救星还是隐忧?

其实,使用网路科技来解决医疗预算、技术与人力不足的问题,并非在今年才被提出。早在2012年,NHS即宣布在2015年之前,必须节省200亿英镑的预算。官方认为,投资网路科技的技术与设备,比起昂贵且日渐短缺的人力,长期来看可能更具效益。

2013年,位于伦敦、隶属于NHS系统的葛伊斯与圣汤玛斯(Guys' and St Thomas')医院,便提出在加护病房加装“电子智能装置”(eICU),远距监测病人花村小浪医的设计,以解决NHS人手短缺与技术不足问题。此后在英国逐渐广泛装载的eICU系统,在后来的研究报告中也得到正向肯定,包括有效降低加护病房病人的死亡率与平均住院日,同时也能减少并发症的发生机会。这项技术,也陆续推广到其他国家。

随着科技的日新月异,网路技术在医疗领域上的应用不断推陈出新。2015年,NHS大规模地将门河北梆子陈春演唱会诊约诊系统进行“E化”(亦即一系列的去纸化工程,如电子病例),也更积极地利用网路联系,目的是为了让转诊与预约过程更有效率。然而,这项从2004年开始规划,并耗费3.5亿英镑的系统,却因为部分临床人员认为使用不便且耗时,而未达到预期的使用率。

2孙耀奇017年,NHS更遭遇大规模的科技灾难,根据英国媒体调查,近40个NHS机构及诊所受到骇客“勒晓黑板电脑版索软体”的攻击。由于医疗院所受网攻而瘫痪,导致无法取得病人资讯,不得不暂时中止医疗作业。

使用网路科技来解决医疗预算、技术与人力不足的问题,并非在今年才被提出。像是“电子智日向瑛斗能装置”(eICU)、门诊约诊系统“E化”...等,过去都已在英国相继推行。图为英国米尔顿凯恩斯大学医院的急诊室,采用“e-Care”的电子化病历。 图/路透社

即便如此,网路科技与电子产品的不断革新,仍让业者持续开发新式的就医方式。由于智慧型手机的发展,从2016年起开始有厂商与医疗机构提出合作,推出“掌中家庭医师”(The GP at Hand)、“即时家庭医师”(Now GP)、“家庭医师快递”(GP Delivered Quickly)等手机应用程式,透过手机即时约诊、视频谘询血洒海神庙等方式,以期减少患者的等待时长。

▌破坏公医信任制度

事实上,英国公医制度的优势即在于医病的长期的互信与了解,但是过度方便的网路技术却有可能破坏了原有的信任关系。英国公医制度的设计,原本是让某一社群的民众,注册在固定的家医科社区机构里,而网路谘询的设计,显然打破了这个逻辑。

2017年,英国皇家家庭医学会(Royal College of GPs)的主席海伦.史杜基斯–兰帕德(Helen Stokes-Lampard)教授便批评,这样的技术可能让原本采取注册制的家医科制度,产生叠加的“双轨进行”后果,以及医生挑病人的效应。亦即,原本病人已经有所属的家医科医生,但是却可能通过网路谘询,另外看别的医生;而医生为了“网路病人”,排挤了原本注册其下的病人,这可能恶化漫长等待约诊的情形,使得NHS更加失去责任制的精神。

透过手机即时约诊、视我的猫姑娘讯谘询,也可能使医生秋本久美子为了“网路病人”,排挤到原本注册其下的病人,恶化漫长等待约诊的情形,使得NHS更加失去责任制的精神。 图/欧新社

▌高科技的掌握能力

此外,不同的年龄分层对新兴科技的掌握能力,也考验着这项政策的公平性。对老人来说,滑手机本身就是一个高难度的技术,它必须整合视力与手部肌肉等精细动作的生理能力,也同时具备对数位软体程式的理解能力。由此看来,似乎牴触了这个政策本身为了实践公平的目标。

即使如此,英国皇家内科医学会(Royal College of Physicians)在2018年的报告中,仍提出将网路科技应用唐溢ty个人资料在改善过去大量且非必要的约诊问题。身为NHS的执行长,伦敦大学的史蒂芬.包伊斯教授(Stephen Powis)也呼吁,减少每年1亿1,800万人次的实体看诊是迫在眉睫的要务。

他指出,使用远距看诊,不但能改善民众就医的品质,同时也能改善交通与污染。而某些率先采取E化看诊的机构也提出报告,指出例如像洗肾、疼痛与神经性疾患等类型的病人,若能采取远距的即时问诊,在第一时间经由专业判断症状处理的必要性,确实能减少许多不必要的就医。

不过,数位技术的发达,也有可能使得传统的诊断技能受到轻视。例如,影像技术的发展,其实已经使得理学检查的技能逐渐受到忽略。在英国政府宣布远距看诊作为发展重点时,临床医师不得不出面呼吁,有许多症状仍必须亲自诊小李钱柜视才能正确诊断。

对老人来说,滑手机本身就是一个高难度的技术,它必须整合视力与手部肌肉等精细动作的生理能力,也同时具备对数位软体程式的理解能力。由此看来,似乎牴触了这个政策本身为了实践公平的目标。 图/路透社

▌诊治责任归属的伦理议题

同时,诊治责任归属的伦理议题,也必然在这个趋势中浮现。高度仰赖电子科技的医疗现场,其实涉及了更繁复的责任分配与技术分工。医疗之中的信任关系不再只是医与病两造之间的关系,却malenamorgan是悬浮在难以完全掌握的未知技术之中。英国NHS的远距医疗政策,反应了一个踌躇在对高科技信任与否,以及如何落实资源分配正义的难题。

其实,就临床工作的观点来看,良善的医疗品质,必然就是要有足够的人力与物力相互配合惠美梨。英国这个具有社会主义思维的公医制度如今面临巨大的考验,来自于在有限预算及资源下,对绿色循环圈战神塔攻略于人力合理运用的想像,以及日新月异的技术革新。医护人员对于合理工时的要求,冲击着人事成本的管控,而医疗仰赖精密仪器提供的诊断效能,也是医疗资源的另一个负担。

2016年,英国爆发出“初级医生”(junior doctors)的罢工潮,正是对英国为了改善人力不足,提高医生工时、为了限缩预算,而变相减薪的一个反弹。也因此,英国政府决定将有限经费挹注在远距医疗的技术上的决定,也是经过一番折冲。透过网路,让“远距”成为一种解方,究竟是否真的带来实质的益处呢?这恐怕还需要时间的验证。

英国NHS的远距916事件医疗政策,反应了一个踌躇在对高科技信任与否,以及如何落实资源分配正义的难题。 图/法新社

▌台湾之于远距医疗

在数位与网路技术持续发展的今天,远距医疗似乎已成不可抵挡的趋势。台湾偏乡医疗资源短缺的问题,似乎也可能从新科技中得到解决的方案。不过,近年来在台湾关于远距医疗的讨论,大多聚焦在商机潜力的讨论,以及对减少医疗不平等的乐观想像。

新兴科技的使用会导致怎样的效应,其实也涉及了既有政策的设计逻辑。相对于英国“注册制”的公医制度,台湾“逛医院”、“选医师”的风气更盛;从英国经验来看,远距医疗的实施,恐怕不只是单纯期待政策松绑而已,反而需要更积极的制度限制,来确保资源分配的正义。

健康照合米金服护本身是个多重行动者参与的工程,数位平台的设计,必然需要以医疗资源使用者的主体性与利益为核心考量。这些包括了诊治技术、分配正义、个资保护,责任归属与技术稳定等条件,考验着我们对新兴科技想像与运用。

健康照护本身是个多重行动者参与的工程,数位平台的设计,必然需要以医疗资源使用者的主体性与利益为核心考量。 图/法新社